Przerost migdałków

Migdałki podniebienne wraz z migdałkiem gardłowym, językowym, trąbkowymi oraz grudkami chłonnymi tylnej ściany gardła tworzą tzw. pierścień limfatyczny Waldeyera, będący pierwszą linią obrony przed wnikaniem drobnoustrojów do organizmu. Powiększanie się migdałka gardłowego i migdałków podniebiennych w pierwszych latach życia świadczy o dużej aktywności tkanki chłonnej gardła, jednak intensywna i przewlekła stymulacja przez bodźce bakteryjne, wirusowe i alergeny­­ często prowadzi do ich znacznego przerostu, który może utrudniać połykanie i oddychanie (szczególnie podczas snu), a także zmieniać brzmienie głosu.

Jakie są objawy przerostu migdałków ?

Przerost migdałka gardłowego dotyczy najczęściej dzieci w wieku przedszkolnym. Towarzyszą temu następujące objawy:

• zaburzenia drożności nosa i stałe oddychanie przez usta w czasie czuwania i podczas snu
• zmiana barwy głosu
• chrapanie w czasie snu
• zaburzenia ukształtowania twarzoczaszki i powstanie wad, które są wynikiem długotrwałego przerostu migdałka gardłowego i niedrożności nosa

U dziecka dochodzi do wykształcenia się tzw. twarzy adenoidalnej, którą cechuje długa i wąska twarzoczaszka, wysoko wysklepione podniebienie twarde, spłaszczona środkowa część twarzy. Ponadto, dziecko ma stale uchylone usta oraz bladą twarz o ubogiej mimice.

• nawracające zapalenia uszu i niedosłuch wskutek blokady trąbek słuchowych mających ujścia gardłowe zlokalizowane w pobliżu migdałka gardłowego
• wyłączenie fizjologicznej funkcji nosa na skutek upośledzenia jego drożności i ciągłe oddychanie przez usta. Dziecko stale oddycha nieogrzanym, niedostatecznie oczyszczonym i nawilżonym powietrzem, co sprzyja nawracającym stanom zapalnym gardła i dolnych dróg oddechowych.
• upośledzenie prawidłowej wentylacji zatok, które jest wynikiem ciągłego drażnienia błony śluzowej przez zalegającą wydzielinę, czego skutkiem są stany zapalne zatok przynosowych

W badaniu fizykalnym stwierdza się:

• spoczynkowy świst nosowy tylny przy upośledzeniu drożności nosa dużego stopnia
• obkurczone małżowiny nosowe, co może sprawiać wrażenie szerokich jam nosa
• czasami widoczne jest zaleganie wydzieliny na dnie jam nosa oraz jej spływanie po tylnej ścianie gardła

W przypadku przerostu migdałków podniebiennych dochodzi przede wszystkim to zaburzeń drożności dróg oddechowych w obrębie gardła środkowego. Wówczas pacjenci prezentują następujący zestaw objawów:

• głośnie chrapanie
• nierytmiczny oddech
• poranne bóle głowy
• przyjmowanie podczas snu charakterystycznej pozycji z wyprostowaną i wyciągniętą szyją, otwartymi ustami oraz wyciągniętą żuchwą
• zaburzenia sercowo - naczyniowe - dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego i przeciążenia prawej komory serca, czego konsekwencją jest serce płucne i przerost prawej komory.
• zaburzenia neurologiczne i rozwoju intelektualnego, takie jak trudności w zapamiętywaniu, problemy z koncentracją, pogorszenie wyników w nauce, pojawiające się na skutek przewlekłego niedotlenienia
• zaburzenia zachowania takie jak: nadpobudliwość czy nadmierna aktywność psychosomatyczna

W jaki sposób lekarz stawia diagnozę ?

Ważną rolę w postawieniu prawidłowej diagnozy odgrywa badanie podmiotowe, jednak do ostatecznego rozpoznania wymagana jest konsultacja specjalisty i przeprowadzone badanie przedmiotowe laryngologiczne. Wykonuje się m. in. wziernikowanie nosa, czyli rynoskopię przednią, w której zwykle stwierdza się zaleganie śluzowej wydzieliny i obrzęk małżowin nosowych oraz rynoskopię tylną przy pomocy lusterka. Metoda palpacyjnego badania nosogardła obecnie nie jest zalecana, ze względu na małą wartość diagnostyczną i nieprzyjemny przebieg  badania. Często ocenia się również jamy nosa przy pomocy giętkiego endoskopu, co umożliwia ilościową ocenę powierzchni nozdrzy tylnych, przesłoniętej migdałkiem gardłowym. W przypadku trudności diagnostycznych i konieczności różnicowania z innymi zmianami w obrębie nosogardła wykonuje się badania obrazowe takie jak tomografia komputerową i rezonans magnetyczny.

Jakie są metody leczenia ?

W przypadku przerostu migdałka gardłowego leczeniem z wyboru jest adenotomia, polegająca na usunięciu przerośniętej tkanki migdałka gardłowego.

Wyróżnia się następujące bezwzględne wskazania do adenotomii:

• przerost migdałka gardłowego, który powoduje niedrożność nosa, ciągłe oddychanie przez usta podczas snu i w czasie czuwania
• objawy zespołu obturacyjnych bezdechów sennych

Wskazania względne do adenotomii dotyczą stanów, gdzie przerost migdałka gardłowego współistnieje z infekcjami dróg oddechowych:

• nawracające ostre zapalenia ucha środkowego
• wysiękowe zapalenie ucha środkowego
• nawracające zapalenia gardła i dolnych dróg oddechowych
• nawracające zapalenia zatok przynosowych

Leczenie przerostu migdałków podniebiennych obejmuje dwie metody: tonsillotomię i tonsillektomię.

Tonsillotomia polega na częściowym usunięciu tkanki migdałków podniebiennych. Wskazaniem bezwzględnym do zabiegu są objawy zespołu obturacyjnych bezdechów sennych, zaś wskazania względne to: przerost migdałków utrudniający połykanie i powodujący zaburzenia mowy. Z kolei tonsillektomia to całkowite pozbycie się tkanki migdałka wraz z otaczającą go torebką. Wskazania bezwzględne są następujące: nawracający ropień okołomigdałkowy ( co najmniej 2 razy), pobranie migdałka do badania w przypadku podejrzenia rozrostu nowotworowego oraz usunięcie migdałka w celu uzyskania dostępu do przestrzeni przygardłowej.