Zakażenia układu moczowego

Zakażenie układu moczowego (ZUM) definiowane jest jako obecność drobnoustrojów w drogach moczowych położonych powyżej zwieracza pęcherza moczowego, które w warunkach prawidłowych są jałowe. ZUM zdecydowanie częściej występuje u pań, co w dużej mierze wynika z różnic w budowie anatomicznej cewki moczowej. Na inwazję bakterii najbardziej narażone są kobiety aktywne seksualnie, będące w ciąży oraz po menopauzie. Do grupy podwyższonego ryzyka należą również osoby z cukrzycą i wadą anatomiczną układu moczowego. Wyróżniamy następujące postaci kliniczne ZUM:

• bezobjawowy bakteriomocz , czyli stan, w którym stwierdza się obecność bakterii w ilości ≥10⁵ CFU/ml moczu w 1, u osoby bez przedmiotowych i podmiotowych objawów zakażenia
• bezobjawowe ZUM, objawiające się bakteriomoczem i ropomoczem
• zakażenie dolnego odcinka układu moczowego, gdzie występuje bakteriomocz, ropomocz, krwiomocz, bóle podczas oddawania moczu
• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, w którym stwierdza się bakteriomocz, ropomocz i podwyższone parametry stanu zapalnego (OB, CRP, prokalcytonina, leukocytoza z odmłodzeniem obrazu)
• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, gdzie pojawia się okresowy bakteriomocz i ropomocz, a także różnego stopnia upośledzenie czynności nerek jako następstwo odpływów wstecznych, wad układu moczowego, kamicy, powtarzających się epizodów ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek

Przyczyny

Głównym czynnikiem etiologicznym ZUM są bakterie:

• gram ujemne - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterococcus sp.
• gram dodatnie - Staphylococcus saprophyticus
• inne - Chlamydia trachomatis

Objawy

Do najczęstszych objawów ZUM należą:

• pieczenie, kłucie w okolicy cewki moczowej, zwłaszcza podczas oddawania moczu
• częste i bolesne parcie na mocz
• oddawanie moczu w małych ilościach
• bóle podbrzusza
• krwiomocz
• gorączka

U niemowląt i małych dzieci o zakażeniu układu moczowego może świadczyć:

• gorączka
• rozdrażnienie, niepokój, senność
• brak łaknienia
• brak przyrostów masy ciała
• skłonność do wymiotów
• wzdęcia
• drgawki
• nieprawidłowe stolce
• bladość i suchość skóry

Do objawów ZUM u dzieci starszych zaliczamy:

• gorączka
• wymioty

• ból brzucha
• ból w okolicy lędźwiowej
• wzmożone pragnienie
• brak łaknienia
• wielomocz
• nudności
• opóźnienie wzrastania

Diagnostyka i rozpoznanie

W celu postawienia prawidłowego rozpoznania należy przeprowadzić badanie podmiotowe, przedmiotowe oraz wziąć pod uwagę wyniki badań dodatkowych. Ból pojawiający się podczas wstrząsania okolicy nerki, tzw. dodatni objawy Goldflama, może świadczyć o odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Do procedur, które są pomocne w postawieniu trafnej diagnozy zaliczamy:

• badanie ogólne moczu - spodziewamy się wzrostu pH i ciężaru właściwego, obecności białka, leukocytów oraz krwinek czerwonych.
• posiew moczu - badanie należy wykonać we wszystkich przypadkach ZUM, z wyjątkiem kobiet cierpiących na niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego, które nie przebywają w szpitalu. Można bowiem założyć, że stan zapalny u tych pacjentek spowodowany jest przez E. coli lub Staphylococcus saprophyticus i rozpocząć leczenie bez wykonywania posiewu moczu. W pozostałych przypadkach wynik posiewu zazwyczaj jest dostępny po 48 godzinach i pokazuje czy w moczu znajdują się bakterie tego samego gatunku i czy są one liczne.
• badania krwi - w których obserwujemy wzrost parametrów stanu zapalnego, czyli leukocytozę, zwiększone OB i CRP.
• badania obrazowe - są zlecane w przypadku podejrzenia powikłań (ropień nerki lub ropień okołonerkowy) lub nieprawidłowości układu moczowego ( np. kamica, wady rozwojowe, torbiel nerki, zastój moczu). Wykonuje się wówczas USG nerek i dróg moczowych, urografię, a także tomografię komputerową z podaniem środka cieniującego.

Leczenie

Leczenie klinicznie jawnego zakażenia układu moczowego polega na eliminacji drobnoustrojów z układu moczowego przy pomocy odpowiednich antybiotyków stosowanych przez kilka dni, zwykle od 3 do 7. Najczęściej stosuje się trimetoprim, osobno lub w połączeniu z sulfametoksazolem, a także nitrofurantoinę i ciprofloksacynę. W przypadku zakażenia nerek istnieje konieczność hospitalizacji i stosowanie antybiotyków początkowo drogą dożylną. Leczenie wówczas trwa 10 - 14 dni w szpitalu, do momentu ustąpienia dolegliwości oraz gorączki, a następnie jest kontynuowane w domu. Po upływie 2 tygodni od zakończenia antybiotykoterapii należy wykonać kontrolne badanie moczu U części pacjentów niestety nie udaje się uniknąć powikłań, takich jak ropień nerki, ropień okołonerkowy czy roponercze, które zwykle są następstwami nieprawidłowości dróg moczowych i mogą stanowić zagrożenie życia. Niezbędne jest wtedy leczenie urologiczne. Szczególną grupę pacjentek stanowią kobiety w ciąży, u których zakażenie układu moczowego należy leczyć nawet wtedy, kiedy nie występują objawy zakażenia, a o jego obecności świadczy jedynie dodatni wynik posiewu moczu. Warto wspomnieć, że nie wszystkie antybiotyki mogą być stosowane w czasie ciąży i w każdym przypadku o leczeniu decyduje lekarz. Kiedy u kobiety ciężarnej wystąpi przynajmniej jeden epizod ZUM, należy do końca ciąży wykonywać okresowo kontrolne posiewy moczu.