Rak żołądka

Rak żołądka (łac. carcinoma ventriculi) to pierwotny nowotwór złośliwy, który wywodzi się z nabłonka pokrywającego błonę śluzową tego narządu. W większości przypadków jest to gruczolakorak (łac. adenocarcinoma). Częściej ta jednostka chorobowa dotyka mężczyzn. Ze względu na stan zaawansowania choroby wyróżnia się raka wczesnego i zaawansowanego. Wczesny rak żołądka ograniczony jest do błony śluzowej lub błony śluzowej i podśluzowej, natomiast rak zaawansowany zajmuje również błonę mięśniową i surowiczą. Z kolei w oparciu o budowę histologiczną wyróżniamy dwa typy raka żołądka: rozlany, występujący się zwykle w proksymalnej części żołądka, w którym występują pasma dzielących się komórek niezróżnicowanych oraz jelitowy, charakteryzujący się obecnością struktur gruczołowych utworzonych przez komórki nabłonka i zlokalizowany głównie w obwodowej części narządu. Częstszą formą jest rak jelitowy. Istnieje również klasyfikacja Borrmmana, według której możemy podzielić raka żołądka na 4 odrębne podgrupy morfologiczne: postać polipowatą, wrzodziejącą, grzybiastą i rozlaną.

Przyczyny i epidemiologia

Rak żołądka występuje zwykle po 50 roku życia. Zachorowalność różni się w zależności od regionu świata. Szczególnie wysoka występuje w Chinach, Japonii i Chile, natomiast w Europie i Ameryce Północnej zapadalność na tę jednostkę chorobową systematycznie spada. Mimo to, umieralność z powodu tego nowotworu jest wysoka. Jest on przyczyną około 600 000 zgonów rocznie, co stanowi drugą, co do częstości przyczynę zgonów z powodu nowotworów na świecie. W Polsce w 2006 roku zarejestrowano ponad 5300 nowych zachorowań, natomiast liczba zgonów z powodu tego nowotworu w 2006 roku wynosiła 2000 wśród kobiet i 3600 wśród mężczyzn.

Do czynników, które znacznie zwiększają ryzyko powstawania raka żołądka należy niewłaściwa dieta, bogata w potrawy solone, marynowane, wędzone, drażniące, zawierająca duże ilości węglowodanów i uboga w owoce oraz warzywa. Udowodniono również, że ryzyko rozwoju tego nowotworu podwyższają związki będące prekursorami karcynogenów, a więc aminy aromatyczne, azotany i azotyny. Badania, które obejmowały dużą grupę ludzi wykazały także wysoki związek między występowaniem raka żołądka części przedodźwiernikowej a infekcją Helicobacter pylori, bowiem zagrożenie tą chorobą wzrasta 2-5 razy u osób zainfekowanych owym patogenem. Agencja do Badań nad Rakiem ( International Agency for Research on Kancer) zakwalifikowała Helicobacter pylori do karcynogenów I rzędu. Ta spiralna bakteria została wykryta w 1983 roku. Żyje pod śluzem, który pokrywa błonę śluzową żołądka, w warunkach charakteryzujących się niską dostępnością tlenu. Wykazuje dużą ruchliwość, dzięki aktywnym ruchom własnego aparatu rzęskowego. Helicobacter pylori posiada zdolność produkcji pewnego enzymu, tzw. ureazy, który katalizuje rozkład mocznika. Prowadzi to do zobojętnienia kwasu solnego występującego w dużych ilościach w żołądku i jednocześnie zapewnia przetrwanie tego mikroorganizmu w niekorzystnych dla niego warunkach. Nie wykazano jednak związku między obecnością wyżej wymienionej bakterii a rakiem innych części żołądka na przykład części proksymalnej lub połączenia żołądkowo-przełykowego, co wskazuje na to, że do rozwoju nowotworów tych miejsc wymagana jest obecność innych patogenów. W dużym stopniu wpływ na powstawanie raków żołądka mają także bakterie beztlenowe i refleks żółciowy. Do tej pory nie zdefiniowano w pełni mechanizmów powstawania nowotworów tego narządu, niemniej jednak są podejrzenia, że genetyczne czynniki ich rozwoju stanowią mutacje genów p53, ras i APC, a także nieprawidłowości w ekspresji enzymu cyklooksygenazy II (COX-2). Prawdopodobnie rozwój raka żołądka rozpoczyna się od przewlekłego zapalenia błony śluzowej, które jest wywołane infekcją bakteryjną lub dietą bogatą w karcynogeny. Kolejnym etapem jest zanikowe zapalenie błony śluzowej z metaplazją jelitową, polegającą na zastąpieniu komórek nabłonka powierzchniowego żołądka, komórkami, które prawidłowo znajdują się w jelicie. Następnie dochodzi do rozwoju neoplazji śródnabłonkowej (dysplazji), co w konsekwencji prowadzi do powstania raka. W grupie podwyższonego ryzyka znajdują się także osoby cierpiące na niedokrwistość Addisona- Biermera.

Objawy

Rak żołądka jest chorobą, która rozwija się podstępnie, przez co może nie zostać zauważona w odpowiednim czasie. Wczesne objawy raka żołądka nie są specyficzne, to znaczy, że występują również w innych schorzeniach, na przykład w chorobie wrzodowej. Początkowo chorobie może towarzyszyć uczucie dyskomfortu lub ból w nadbrzuszu, szybko pojawiające się uczucie sytości po posiłku, odbijanie, nudności a także nieprzyjemny zapach z ust. Bardziej charakterystyczne objawy pojawiają się w późnej fazie choroby, zwykle, gdy są już przerzuty. Należą do nich przede wszystkim: spadek masy ciała oraz zmniejszenie i/lub utrata apetytu. Wystąpić mogą również krwawienia z przewodu pokarmowego, które są przyczyną czarnych, smolistych stolców oraz wymiotów z domieszką czerwonej, żywej krwi. Chorobie towarzyszą także zaburzenia wchłaniania żelaza, co w połączeniu z krwawieniami szybko prowadzi do niedokrwistości. Badanie fizykalne zwykle nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego, jednak w zaawansowanym stadium choroby występuje powiększenie węzłów chłonnych i wątroby. Może pojawić się także guzek okołopępkowy (węzeł siostry Mary Joseph), który wskazuje na przerzuty wzdłuż otrzewnej oraz węzeł Virchowa, którym określa się przerzuty do węzłów nadobojczykowych po stronie lewej. Z kolei naciek w zachyłku odbytniczo-macicznym (tzw. półka Blummera) oraz guz Krukenberga są objawami wskazującymi na przerzuty do jajnika. Rak żołądka może również dawać objawy paraneoplazmatyczne, które mogą świadczyć o współistnieniu procesu nowotworowego. Należą do nich: zapalenie skórno-mięśniowe, błoniaste kłębkowe zapalenie nerek, rogowacenie ciemne, zespół Trousseau (zakrzepy tętnicze i żylne), hemolityczna anemia mikroangiopatyczna i objaw Lesera-Trelata, związany z nagłym wysiewem bardzo licznych brodawek łojotokowych.

Rozpoznanie

Ważnym punktem w rozpoznawaniu raka żołądka jest wywiad z pacjentem i badanie przedmiotowe. Nieprawidłowości w badaniu fizykalnym wymagają przeprowadzenia dalszej diagnostyki, która polega na wykonaniu endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastrofiberoskopia zawsze wymaga potwierdzenia przez pobranie wycinków i ich ocenę histopatologiczną, gdyż może ona jedynie sugerować obecność raka. Niemniej jednak czułość endoskopii wynosi około 95%, natomiast jej swoistość sięga blisko 99%. W diagnostyce tej jednostki chorobowej możemy posłużyć się również metodami radiologicznymi. Badanie dwukontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego pozwala na wykrycie ponad 90% gruczolakoraków. Jest to możliwe dzięki obecności charakterystycznych cech radiologicznych takich jak: asymetryczne owrzodzenia, brak podatności ścian na rozciąganie, nieregularne, guzkowate fałdy, rozmieszczone promieniście od owrzodzenia oraz obecność polipowatego guza w świetle żołądka. Niezwykle przydatną metodą jest endoskopowa ultrasonografia (EUS) zwana również endosonografią, która jest połączeniem dwóch metod – klasycznej endoskopii i ultrasonografii. Dzięki obecności na endoskopie głowicy USG, wykorzystującej fale ultradźwiękowe o większej częstotliwości niż w konwencjonalnym badaniu ultrasonograficznym, otrzymuje się obrazy o dużej rozdzielczości, dzięki czemu możliwe jest zbadanie żołądka od wewnątrz. Za pomocą tej metody możemy również badać sąsiadujące struktury, takie jak węzły chłonne czy naczynia, w kierunku obecności przerzutów, jak również ocenić, co znajduje się pod guzkami uwypuklającymi się do wnętrza narządu. W diagnostyce raka żołądka posługujemy się także tomografią komputerową, która służy do określenia rozległości guza, oceny stanu regionalnych węzłów chłonnych oraz określenia obecności przerzutów w narządach odległych. Należy pamiętać również o możliwości wykonania badań laboratoryjnych. Można w nich zaobserwować niedobór żelaza, niedokrwistość mikrocytarną, dodatni wynik na obecność krwi utajonej w kale a także podwyższony poziom markerów nowotworowych takich jak CEA oraz Ca 19-9. W rozpoznawaniu tej choroby posiłkujemy się wieloma metodami diagnostycznymi, jednak rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia raka w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej żołądka, które zostały pobrane podczas endoskopii.

Leczenie

W przypadku rozpoznania raka żołądka, metodą, która daje szanse na całkowite wyleczenie jest wycięcie całego narządu lub znacznej jego części wraz z usunięciem jak największej ilości węzłów chłonnych. Niestety w wielu przypadkach nie jest to możliwe ze względu na rozpoznanie choroby w bardzo zaawansowanym stadium. Mimo, że usunięcie guza stanowi najlepszy sposób walki z nowotworem, nie opracowano jeszcze optymalnej techniki resekcji, głównie węzłów chłonnych. W przypadku raków umiejscowionych na dnie żołądka stosuje się proksymalną, subtotalną resekcję tej okolicy. Gdy guz znajduje się w połączeniu przełykowo – żołądkowym, usuwa się całkowicie część dystalną przełyku i proksymalną żołądka. Wymaga to jednak operacji ingerującej zarówno w jamę brzuszną jak i klatkę piersiową. W leczeniu wczesnych stadiów tego nowotworu zastosowanie znalazła mukozektomia, która polega na podśluzówkowym wstrzyknięciu soli fizjologicznej, przez co dochodzi do uniesienia zmiany i oddzielenia jej od błony mięśniowej. Następnie wadliwa tkanka jest zasysana przy użyciu gastrofiberoskopu wyposażonego dodatkowo w specjalną przyssawkę i odcinana za pomocą elektrokoagulacji. Dotychczas istniało przekonanie, że raki żołądka nie są wrażliwe na radioterapię i charakteryzują się słabą odpowiedzią na leczenie cytostatykami. Mimo to, że istnieją leki, które mogą w mniejszym lub większym stopniu zmniejszyć masę guza (doksorubicyna, cisplatyna, mitomycyna C, hydroksymocznik), znaczenie chemioterapii w leczeniu raków żołądka w dalszym ciągu pozostaje obiektem badań. Nie ma bowiem dowodów, że stosowanie wyżej wymienionych leków wpływa korzystnie na przeżywalność, zwiększając tym samym wskaźniki przeżycia.

Rokowanie

Rokowanie w raku żołądka zależy od jego stopnia zaawansowania. Najlepsze rokowanie dotyczy chorych, u których wykryto raka wczesnego. W tym przypadku 5-letnie przeżycie u pacjentów leczonych operacyjnie wynosi 90-95%. Niestety u większości chorych w momencie wykrycia guza, stwierdza się zaawansowaną postać choroby, i wówczas 5-letnie przeżycie u tych pacjentów oscyluje w granicach 15%. Z kolei czas przeżycia pacjentów, którzy nie zostali poddani leczeniu operacyjnemu z powodu dużego zaawansowania choroby, wynosi od kilku miesięcy do kilku lat.

Wszyscy pacjenci po operacjach powinni zgłaszać się na badania kontrolne do lekarza specjalisty. Przez pierwsze 2 lata wizyty powinny odbywać się co 3 miesiące, a przez kolejne 3 lata co pół roku. U pacjentów z wczesną postacią raka żołądka, zwłaszcza po wykonanej mukozektomii konieczne jest wykonanie endoskopii 3-6 miesięcy po zabiegu wraz z pobraniem wycinków.

W celu zapobiegania rozwojowi raka żołądka powinno się wyeliminować czynniki, które predysponują do powstania tego nowotworu. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na spożywane produkty i pozbyć się złych nawyków żywieniowych. Powinno się unikać pokarmów tłustych, smażonych, solonych, wędzonych, bogatych w konserwanty i zawierających dużo kalorii, co może doprowadzić do powstania nadwagi i otyłości. Dietę należy wzbogacać w witaminy C, E, A oraz beta-karoten a także produkty pełnoziarniste i bogate w błonnik, warzywa strączkowe, owoce. Trzeba również unikać spożywania alkoholu i palenia papierosów. Ponadto bardzo istotnym czynnikiem zmniejszającym ryzyko wystąpienia raka jest aktywność ruchowa, dlatego też należy codziennie poświęcić kilkanaście minut na wysiłek fizyczny w postaci chociażby energicznego spaceru czy jazdy na rowerze.