Celiaklia (choroba trzewna)

Celiakia, czyli choroba trzewna jest chorobą zapalną jelita cienkiego, u podłoża której leży nieprawidłowa odpowiedź immunologiczna na zawarty w pożywieniu gluten i która dotyczy osób z predyspozycją genetyczną. Do ujawnienia się choroby niezbędna jest obecność glutenu w diecie, dlatego uzasadnione jest stwierdzenie, iż bez glutenu nie ma celiakii.

Epidemiologia

Może się ona ujawnić zarówno w dzieciństwie jak i w wieku dorosłym, choć jeszcze do niedawna uważana była za chorobę wieku dziecięcego. Zmniejszenie liczby zachorowań wśród dzieci wiąże się prawdopodobnie ze stosowaniem diety bezglutenowej u niemowląt i powrotem do karmienia piersią. U dzieci pierwsze objawy pojawiają się zwykle miedzy 4 a 24 miesiącem życia; u dorosłych szczyt zachorowań przypada na 50 rok życia. Istnieje kilka postaci tej choroby, które różnią się obrazem klinicznym. Szacuje się ze postać objawowa dotyczy 1 na 3000 osób, a tak zwana postać niema 1 na 300 osób. Celiakia występuje głownie wśród rasy białej i częściej stwierdza się ją u kobiet. Ponadto stany jak ciąża, zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego czy nieżyt żołądkowo-jelitowy sprzyjają wcześniejszemu ujawnieniu się choroby.

Etiologia i patogeneza

Choroba trzewna znana jest już od dawna. Pierwsze wzmianki pochodzą już z II w p.n.e. (Hipokrates), jednak rola glutenu w patogenezie celiakii została odkryta całkiem niedawno, bo w latach 50 XX wieku. Gluten to frakcja białek, które są zawarte w nasionach zbóż: gliadynie pszenicy, sekalinie żyta i heroidynie jęczmienia. Jego zawartość w owsie jest jeszcze dyskutowana. W skład cząsteczki glutenu wchodzi fragment zbudowany z 33 aminokwasów (głównie proliny i glutaminy), który jest odporny na działanie wszelkich enzymów proteolitycznych przewodu pokarmowego. Z tego względu przechodzi on w niezmienionej postaci przez komórki nabłonka jelita cienkiego do blaszki właściwej błony śluzowej, gdzie znajduje się enzym- transglutaminaza tkankowa. Przekształca ona zawarty w tym fragmencie aminokwas glutaminę w kwas glutaminowy. Cząsteczki antygenu HLA DQ2 lub DQ8, który obecny jest u osób z predyspozycją genetyczna łatwo wiążą tak zmieniony fragment i prezentują go zlokalizowanym w blaszce limfocytom Th, co prowadzi do wzrostu wydzielania przez nie cytokin prozapalnych Il-2, Il-4, Il-10 oraz IFNa i rozwoju reakcji zapalnej, która uszkadza błonę śluzową jelita. Dochodzi też do wzrostu liczby sródnabłonkowych limfocytów T cytotoksycznych oraz pojawiają się przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej i autoprzeciwciała antyendomysialne w klasie IgA, co ma znaczenie w diagnostyce choroby.

Proces zapalny prowadzi do powstania charakterystycznych zmian makro i mikroskopowych w ścianie jelita. Makroskopowo podczas endoskopii obserwujemy zmniejszenie liczby, spłaszczenie lub całkowity zanik fałdów dwunastnicy, struktura błony śluzowej jest mozaikowata i prześwitują przez nią (prawidłowo niewidoczne) naczynia krwionośne. Natomiast w badaniu mikroskopowym wycinka stwierdza się zanik kosmków jelitowych i przerost krypt, a także wspomniany już wzrost ilości limfocytów śródnabłonkowych. Zmiany te mogą dotyczyć całego lub tylko części jelita cienkiego i w rożnych miejscach mieć rożne nasilenie. Manifestacja tego stanu są objawy ze strony przewodu pokarmowego takie jak przewlekła biegunka, bóle brzucha, wymioty lub rzadziej zaparcia. Dochodzi do upośledzenia wchłaniania substancji odżywczych i wynikającego z tego ich niedoboru i ubytku masy ciała.

Objawy

Objawy celiakii są bardzo różnorodne i dotyczą wielu układów. Znajdowane w literaturze opisy niskorosłych, niedożywionych dzieci z charakterystyczną postawą i dużymi wzdętymi brzuszkami należą już raczej do przeszłości ze względu na wczesne wykrywanie nietolerancji glutenu i eliminowanie go z diety. Obserwowane u chorych objawy zależą od postaci klinicznej. Postać jawna, która charakteryzuje się nasilonymi zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego takimi jak bóle brzucha, biegunki i wzdęcia rozpoznawana jest stosunkowo rzadko i częściej dotyczy dzieci. Postaci tej towarzyszy często niedożywienie lub zmniejszenie masy ciała oraz opóźnienie tempa wzrostu i dojrzewania płciowego. Często stwierdza się również anemię, zaburzenia krzepnięcia, osłabienie mięśniowe, tężyczkę i hipoplazję szkliwa zębowego, które wynikają z niedoborów substancji odżywczych. W endoskopii widoczne są typowe zmiany, a badanie serologiczne ujawnia obecność swoistych przeciwciał. W postaci niemej, która jest coraz częstsza, objawy ze strony przewodu pokarmowego nie występują. Dominują objawy pozajelitowe, na przykład zaburzenia ze strony układu nerwowego jak padaczka, migrena, depresja, ataksja, polineuropatia obwodowa oraz inne jak opryszczkowate zapalenie skóry (często pierwszy objaw choroby), nawrotowe afty jamy ustnej, zaburzenia mineralizacji kości czy zaburzenia rozrodczości. Także w tej postaci stwierdza się charakterystyczne zmiany w bioptacie jelita i obecność przeciwciał. Postać utajona (latentna) charakteryzuje się brakiem jakichkolwiek objawów klinicznych i zmian w błonie śluzowej jelita, przy obecności przeciwciał przeciwendomysialnych w klasie IgA. U osób tych można się spodziewać zaniku kosmków w przyszłości.

Rozpoznanie

Według obowiązujących kryteriów rozpoznanie celiakii można postawić jeżeli:

• stwierdza się występowanie objawów klinicznych, które pojawiły się w związku ze spożyciem glutenu (np. w czasie wprowadzania do diety niemowlęcia produktów zawierających gluten)
• we krwi znajdują się swoiste przeciwciała przeciwendomysialne i przeciw transglutaminazie tkankowej; istnieje grupa chorób, które często współistnieją z celiakia i ich występowanie jest wskazaniem do wykonania przesiewowych testów serologicznych w jej kierunku. Zaliczamy do nich: cukrzycę typu 1, autoimmunologiczne choroby tarczycy, zespół Downa, zespół Turnera oraz niedobory IgA.
• stwierdza się zmiany w badaniu histopatologicznym wycinków błony śluzowej jelita; materiał pobiera się z dalszej części dwunastnicy na wysokości więzadła Treitza, zaleca się pobranie co najmniej 4 wycinków. Przydatne przy badaniu są videoskopy z powiększeniem optycznym, dzięki którym można dokładniej zlokalizować miejsca zmienione. Stopień zaniku kosmków, przerostu krypt a także liczbę limfocytów sródnabłonkowych (nie powinna ona przekraczać 40 na 100 enterocytów) ocenia się wg skali Marsha. Biopsja stanowi zloty standard w rozpoznawaniu celiakii.
• wykluczono inne choroby o podobnym obrazie klinicznym (przebiegające z atrofią kosmków) jak: giardiaza, sprue tropikalna i infekcje jelitowe, nadwrażliwość na białka pokarmowe, chłoniak jelita z Komorek T, choroba Whipple’a, hipogammaglobulinemia, zmiany po napromieniowaniu, enteropatia związana z zakażeniem HIV
• obserwuje się poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej

Dawniej przy rozpoznawaniu wykorzystywano testy prowokacyjne. Obecnie są one wskazane jedynie jeżeli biopsja nie została wykonana przed rozpoczęciem leczenia dietą bezglutenową lub u młodych dorosłych po osiągnięciu dojrzałości w celu sprawdzenia czy nie nabyli tolerancji na niewielkie ilości glutenu.

Leczenie

Leczeniem z wyboru nadal pozostaje stosowana do końca życia dieta bezglutenowa. Wymaga ona wyeliminowania wszystkich produktów zawierających pszenicę, żyto i jęczmień. Zastępuje się je ryżem, kukurydzą i ziemniakami, a ostatnio także gryką, prosem, soczewicą, soją i amarantem. Objawy kliniczne ustępują zwykle już po 2 tygodniach, natomiast zmiany histologiczne utrzymują się do 2 miesięcy. Jeżeli objawy nie ustępują należy rozważyć świadome lub nie niestosowanie diety przez pacjenta (niektóre produkty żywieniowe stanowią ukryte źródła glutenu, np. niektóre jogurty, konserwy, zupy w proszku, alkohole i leki). Dowodem mogą być dodatnie wyniki badan serologicznych po 6ms stosowania diety. Ewentualnie przyczyną może być współistnienie innych chorób. Jeżeli wykluczono wszystkie możliwości należy uznać, iż jest to postać celiakii oporna na leczenie dietą i można podjąć próbę leczenia immunosupresyjnego prednizolonem, azatiopryną lub cyklosporyną. W leczeniu celiakii można tez uwzględnić suplementację preparatami żelaza, kwasem foliowym, wapniem i witaminami B12, A, D, E, K.

Wczesne rozpoczęcie prawidłowego leczenie choroby trzewnej jest niezwykle ważne, ponieważ pozwala uniknąć poważnych powikłań jak nowotwory przewodu pokarmowego, wśród których najczęstszym jest chłoniak jelita cienkiego z komórek T.