- Prosimy o dokładne uzupełnienie poniższego formularza (w tym również podania informacji dodatkowych), po to aby dokładnie przedstawić swój problem i tym samym ułatwić lekarzowi udzielenie właściwej odpowiedzi.
- Obecne lub przebyte poważniejsze choroby, zabiegi, urazy
- Przyjmowane obecnie, ostatnio lub na stałe leki
- Wyniki wykonywanych badań (istotnych w temacie)
- Jeżeli problem dotyczy jakiejkolwiek widocznej na zewnątrz zmiany, nieprawidłowości -proszę umieścić wyraźne zdjęcia (max 10 .jpg, .png, .gif)
- Jeżeli załączniki obrazują dokumentację medyczną, w miarę możliwości -prosimy o usunięcie danych osobowych